MANGUITO ROTADOR 

INTRODUCCION

            El dolor de hombro es una patología frecuente, alrededor de un 16% de la población general lo presenta. La patología del manguito rotador es la causa más frecuente de dolor de hombro, dando cuenta de gran parte de la carga de trabajo del cirujano especialista en hombro.

            La morbilidad asociada a la patología de manguito rotador en cuanto a dolor y falta de funcionalidad es variable, pudiendo llegar a ser incapacitante para el paciente. Además, se debe considerar el costo que genera esta patología a la sociedad en cuanto a pérdida de trabajo y la utilización de recursos médicos. En la actualidad existe controversia medica en casi todas las áreas del tema, por lo que no es raro encontrar distintas opiniones entre distintos especialistas.

 

ANATOMIA

            El manguito rotador (MR) es un complejo de cuatro músculos que emerge de la escápula. A medida que estos músculos y sus tendones se extienden hacia el húmero, se interceptan entre sí y se unen con tendones adyacentes para formar un manguito continuo alrededor de la cabeza del húmero (Fig.1). Este manguito juega un rol central en la mecánica y función del hombro. Sin embargo, el MR no cumple esta función solo: es parte de un complejo sistema de músculos, ligamentos y articulaciones que afectan la movilidad del hombro.

           

CLASIFICACION

            No existe una clasificación universalmente aceptada de la patología del manguito rotador. Sin embargo, existe un número de variables importantes a considerar al describir una lesión del manguito rotador como la duración, tamaño y grosor, así como la condición del músculo y del tendón. El grosor de la lesión va a diferenciar roturas parciales de roturas totales. Existe mayor concordancia en cuanto a la clasificación de las roturas totales. Típicamente, las roturas totales se clasifican como pequeñas (menos de 1cm de diámetro), medianas (1 a 3cm), grandes (3 a 5cm), o masivas (mayores de 5cm).

 

 

 

 

ESGUINCE DE TOBILLO 

¿Qué es un esguince?

            Cuando hablamos de esguince, nos referimos a la lesión de uno o más ligamentos alrededor del tobillo (fig. 1). Los ligamentos son estructuras fibrosas que cumplen el rol de unir dos o más huesos que componen una articulación (en este caso el tobillo), otorgándole la estabilidad necesaria para efectuar los movimientos requeridos, como por ejemplo caminar, correr y saltar.

 

¿Cómo se produce el esguince de tobillo?

            El esguince, se produce la mayoría de las veces por una distensión de los ligamentos, debido a un movimiento anormal (fig. 2) de la articulación, más allá de los límites fisiológicos o permitidos (es decir, una “torcedura”). Esta distensión de los ligamentos puede provocar una rotura parcial o total de las fibras de colágeno, lo que implicara un menor o mayor grado de lesión.

 

¿Qué síntomas provoca un esguince?

            Los síntomas dependen básicamente de la gravedad del esguince (es decir, del grado de rotura del ligamento), pero en general, son: dolor al caminar y al mover el tobillo (especialmente hacia los lados), hinchazón y equimosis (“moretones”).

 

¿Cómo se diagnostica un esguince?

            El diagnóstico es clínico, es decir, el médico lo diagnostica mediante la entrevista con el paciente y el examen físico. Esto es al palpar los ligamentos y huesos del tobillo y hacer algunas maniobras para evaluar la estabilidad de éste, según corresponda. En general después de esta evaluación el medico traumatólogo podrá decidir si es necesario tomar algún otro examen en caso de persistir con dudas acerca del diagnostico.

 

 

 

 

 

 

ROTURA MENISCOS 

 

EPIDEMIOLOGIA

            La rotura meniscal es una patología relativamente frecuente, con una incidencia anual de 60 -70 casos nuevos por 100.000 personas, siendo hasta cuatro veces más frecuente en hombre que en mujeres. Se pueden presentar a cualquier edad, pero su peak se concentra entre los 30 a 40 años de vida. Las roturas meniscales representan cerca del 50% de las lesiones quirúrgicas de la rodilla, siendo más frecuente las del menisco interno que las del menisco externo.

 

FUNCIONES DEL MENISCO

            Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas, compuestas principalmente por colágeno, que tienen una forma de letra “C”. Cada rodilla tiene dos meniscos, uno lateral (externo) y otro medial (interno) y su función es actuar como amortiguadores de la rodilla para distribuir las cargas generadas entre las superficies articulares del fémur y la tibia, de hecho los meniscos son capaces de transmitir 2-5 veces el peso del cuerpo durante actividad normal y hasta 20 veces durante actividades de alto impacto. Además de esta función de amortiguación los meniscos mejoran la estabilidad de la rodilla debido a que su forma permite aumentar la congruencia entre las superficies articulares y además actúan como estabilizadores estáticos secundarios, esto ultimo especialmente importante cuando existen lesiones del ligamento cruzado anterior. Otras funciones de los meniscos son el favorecer la lubricación del liquido sinovial en la rodilla y contribuir a la propiocepcion de la articulación. Los meniscos tienen irrigación sanguínea solo en su tercio periférico, siendo avasculares en su tercio interno, esto es lo que determina las llamadas zonas roja-roja, roja-blanca y blanca-blanca, dependiendo de si son áreas del menisco a las cuales les llega flujo sanguíneo o no. Este hecho tiene gran relevancia para decidir que lesiones son potencialmente reparables, ya que las áreas con irrigación pueden cicatrizar, en cambio las sin irrigación no lo pueden hacer.

 

SINTOMAS

            Las lesiones meniscales agudas suelen producirse en pacientes jóvenes, por mecanismos de torsión de la rodilla, tras lo cual comienzan con dolor y eventualmente derrame (aumento de volumen) de la rodilla. Ocasionalmente algunas lesiones meniscales pueden provocar bloqueos de la articulación, en donde la rodilla queda atascada en una posición, sin poder extenderla ni flectarla, hasta que se libera el bloqueo. En ocasiones las roturas crónicas pueden tener solo dolor y derrames intermitentes, especialmente en relación a la actividad física. Dentro del examen físico , el medico puede buscar signos sugerentes de lesión meniscal, aunque en ocasiones esto es difícil debido al dolor o excesivo aumento de volumen que presenta el paciente, siendo recomendable en tales situaciones la indicación de reposo, hielo local, inmovilización y uso de antiinflamatorios y reevaluar la rodilla dentro de algunos días.

 

 

 

 

 

 

INFILTRACION LOCAL DE CORTICOIDES U OTROS FARMACOS 

            Las infiltraciones son procedimientos mediante los cuales el medico inyecta un medicamento directamente en una estructura enferma, generalmente articulaciones, vainas sinoviales de tendones, bursas periarticulares, raíces nerviosas espinales u otra estructura. Existen numerosas indicaciones por las cuales realizar una infiltración, pueden ocuparse de manera diagnostica para determinar el sitio de dolor o para permitir un examen físico más preciso al por ejemplo infiltrar con anestesia una articulación; también suelen utilizarse las infiltraciones para inyectar corticoides, acido hialuronico u algún otro fármaco que ayude en el proceso de curación de alguna patología.

            Las infiltraciones deben ser llevadas a cabo con un protocolo estéril, para disminuir el riesgo de que algún organismo infeccioso pueda penetrar la piel junto con la aguja y causar una infección. El hecho de seguir un protocolo estéril no significa que las infiltraciones  deban realizarse en pabellón (de hecho en general se realizan en los box de consulta medica o en box de procedimientos), pero si en lugares adecuados, con técnica adecuada y por profesionales idóneos. En ocasiones las infiltraciones pueden ser realizadas con apoyo de ecografía o rayos x con el fin de disminuir el riesgo de falla en acertar al sitio de infiltración.

            En general el número de infiltraciones con corticoides no debería realizarse más de cuatro veces al año, debido a que eventualmente se pueden presentar complicaciones sistémicas por el uso prolongado, además de eventualmente provocar degeneración articular y osteoporosis por su sobreuso.

 

CUIDADOS POSTERIORES A LA INFILTRACION

            En general a los pocos minutos después de realizada la infiltración el paciente se podrá ir caminando a su domicilio. Se debe tener precaución ya que el uso de anestésicos locales disminuye el dolor y podría hacer que el paciente se lastime al no percibir el dolor en la zona infiltrada. También es importante estar atento a algún síntoma de infección como edema, enrojecimiento, calor local o fiebre, frente a la sospecha de infección se recomienda consultar de manera inmediata. Otras recomendaciones a seguir son el aplicar compresas frías en la zona infiltrada durante 15 minutos a intervalos de dos horas entre cada aplicación. No es necesario mantener la extremidad inmovilizada, pero si puede ser aconsejable restringir las actividades físicas durante el día en que se realiza el procedimiento de infiltración.

 

 

 

 

SINOVITIS TRANSITORIA 

            La sinovitis transitoria es una patología inflamatoria de cadera que es causa común de claudicación en la infancia. Se estima que hasta un 3% de los niños presentaran el problema en algún momento de su infancia. Esta patología consiste en una inflamación transitoria de la membrana sinovial que se encuentra en la articulación de la cadera, comúnmente asociada a haber padecido o estar cursando con una infección viral del tracto respiratorio.

            La sinovitis transitoria ocurre con mayor frecuencia en niños de entre tres y diez años de edad, siendo más frecuente en niños hombres que en mujeres. Habitualmente se manifiesta como coxalgia (dolor en la cadera) y claudicación en la marcha (cojera la caminar), lo cual puede estar asociado a leve compromiso del estado general e irritabilidad. Si bien puede haber fiebre baja, lo habitual es que los pacientes que presentan una sinovitis transitoria no tengan fiebre.

            Es importante que los pacientes que presentan los síntomas descritos sean evaluados por un medico para poder establecer el diagnostico y descartar otras causas de coxalgia y claudicación, que tienen tratamientos y pronósticos distintos, especialmente la artritis séptica, la epifisiolisis y la enfermedad de Perthes o patologías reumatológicas como artritis reactiva y artritis reumatoidea juvenil.

            El medico habitualmente iniciara el estudio de estos pacientes con radiografías de pelvis y exámenes de laboratorio general para descartar una posible infección. Con estos exámenes habitualmente es suficiente para poder determinar que hacer con el paciente, pero eventualmente en casos en los cuales los síntomas y exámenes no son tan claros, o que sugieran una infección, puede ser necesario realizar una resonancia magnética de cadera y eventualmente una punción articular para obtener muestra de liquido. Cabe destacar que estos últimos exámenes no son de uso habitual, y se reservan solo para algunos casos.

            El tratamiento de la sinovitis transitoria de cadera suele ser sencillo, ya que es una enfermedad autolimitada que se resuelve habitualmente dentro de 3 a 7 días, con un notorio alivio dentro de las primeras 24 horas. Los pilares del tratamiento son el reposo, el uso de antiinflamatorios y la observación del paciente, este ultimo punto es muy importante ya que los pacientes en quienes se sospeche esta enfermedad, deben ser reevaluados dentro de 24 a 48 horas para que sea reexaminado por el medico traumatólogo, constatando que el paciente este mejor y que no hayan aparecido nuevos hallazgos que hagan sospechar otra enfermedad. Es importante que si dentro de este periodo de observación los padres notan que aparece fiebre o el estado general del niño empeora, acudan antes de lo presupuestado al control.

            Se estima que el riesgo de recidiva de los síntomas dentro de los primeros 6 meses varía entre el 4% y 17%. También existe un riesgo de que un 3,4% de los pacientes con una sinovitis transitoria presenten posteriormente una Enfermedad de Perthes, lo cual se ve generalmente entre uno y cinco meses después del episodio de sinovitis.

 

 

 

 

 

 

LUMBAGO 

            Casi toda persona va a sufrir lumbago alguna vez en su vida. Este cuadro de dolor en la columna puede ser desde muy leve y pasajero hasta muy invalidante, de horas o hasta meses de duración.

            La columna vertebral es formada por un conjunto de huesos llamados vértebras, uno encima de otro. Entre las vértebras están los discos intervertebrales, sitio de origen de las hernias de núcleo pulposo. Estos elementos rodean un canal que contiene la médula espinal, estructura nerviosa que lleva los mensajes entre el cerebro y sus músculos.

            Cada paciente puede sufrir de cuadros de lumbago distintos entre sí, pero por lo general es un dolor a nivel de la columna lumbar, que puede irradiarse a la zona glútea. En ocasiones el dolor es de inicio lento, o a veces brusco después de un movimiento, constante o intermitente. Por lo general disminuye con el reposo y empeora en el día y con el ejercicio. En la gran mayoría de los casos (>90%) se resuelve sin mayor intervención en algunos días o semanas.

            Entre las causas de dolor lumbar, la más frecuente es por degeneración de la columna, fenómeno conocido como artrosis o espondilosis lumbar, que por lo general se da en pacientes de mayor edad. También puede ocurrir después de movimientos específicos como agacharse o levantar algún peso, o después de algún ejercicio de intensidad mayor a la normal. Otra causa de dolor es la originada en el disco intervertebral. Este disco funciona como un amortiguador entre cada cuerpo vertebral. Puede sufrir una rotura en su periferia extruyéndose su contenido al canal medular y causar la compresión de algún nervio de su médula, esto es lo que generalmente la gente llama una hernia a la columna o ciática (hernia del nucleo pulposo). En estos casos el dolor no está localizado sólo en la zona lumbar, también va a sentir un dolor en una extremidad inferior, como una corriente o un hormigueo, que incluso puede llegar a los dedos de los pies. Entre las causas más raras de lumbago está las enfermedades infecciosas y tumores, entre otras, que pueden producir un dolor diurno y nocturno, decaimiento y/o fiebre, que debe hacerle consultar con su médico a la brevedad.

 

ESTUDIO y DIAGNOSTICO

            Su médico después de preguntarle por sus síntomas procederá a realizar un examen físico de su columna, con palpación de diferentes zonas en su espalda y zona lumbar. Le solicitará realizar ciertos movimientos de flexión, extensión y rotaciones de su columna, además de un examen neurológico, que tiene como fin evaluar la función de sus nervios. Esto en general basta para los cuadros clásicos de lumbago en los cuales no hay otros factores de riesgo que hagan pensar en patologías asociadas que requieran de mayor estudio.

            Respecto al estudio con imágenes, no es absolutamente necesario solicitar algún estudio complementario en todos los casos. Su médico definirá si es justificable realizarse algún examen como una radiografía, según los hallazgos en la historia clínica y examen físico. La solicitud de la resonancia magnética se basa en que este estudio puede mostrar las estructuras de la columna con mucho mayor detalle que la radiografía, como médula espinal, nervios, ligamentos, músculos. Sin embargo en la mayoría de los casos de lumbago no se justifica solicitar este examen.

 

TRATAMIENTO

            En general el tratamiento del lumbago consiste en 3 pilares fundamentales: el tratamiento conservador, la kinesioterapia y el tratamiento quirúrgico.

            El tratamiento conservador del lumbago consiste en modificación de las actividades que desencadenen el dolor, baja de peso, realizar ejercicio aeróbico y de fortalecimiento muscular y terapia medicamentosa para aliviar el dolor tales como: analgésicos (como paracetamol), antiinflamatorios (como ibuprofeno) y un relajante muscular (ciclobenzaprina). En ocasiones, según las condiciones del paciente, se puede indicar un analgésico – narcótico como el tramadol, pero que no es tratamiento habitual de primera línea.

            El tratamiento con kinesioterapia es muy importante y consiste en una serie de ejercicios de elongación y fortalecimiento de su columna realizados por un kinesiólogo, que están destinados a fortalecerla y desinflamarla. Además se le aplicará calor local, corriente de baja intensidad, entre otras, como medidas adicionales desinflamatorias y para tratar el dolor.

            Por último está el tratamiento quirúrgico. Hay que aclarar que la gran mayoría de los pacientes, por su tipo de dolor lumbar, NO son candidatos a cirugía. La opción quirúrgica solo se considera cuando el tratamiento no quirúrgico no ha dado resultados por lo menos por 6 meses, cuando se ha identificado claramente el origen del dolor y cuando este es susceptible de ser operado. Las cirugías más frecuentes son la fijación de la columna (artrodesis) y discectomía (extraer la hernia extruida). En algunos casos como infecciones, tumores y otros, la opción quirúrgica puede ser la primera opción de tratamiento.

 

PREVENCION

            La prevención es como siempre una parte muy importante. Esta consiste en realizar ejercicios aeróbicos como caminata, natación o bicicleta. Este ejercicio debe realizarse al menos 30 minutos al día por 4 veces a la semana como mínimo. También se debe tener precaución al levantar pesos. Esto debe hacerse manteniendo su espalda recta al agacharse y doblando sólo sus rodillas. Además su postura en el trabajo debe ser la adecuada, tanto al estar de pie como sentado.

            Debe mantenerse de bajo peso. El sobrepeso u obesidad produce mayor sobrecarga sobre las estructuras de su columna, inflamándose y generando mayor dolor.

Evite fumar. La nicotina hace que su columna envejezca antes.

 

 

 

 

SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO 

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El síndrome del túnel del carpo se refiere al cuadro clínico provocado por el atrapamiento del nervio mediano en una estructura anatómica de la muñeca llamada túnel del carpo, en este túnel pasa el nervio mediano junto a tendones flexores de la mano. El atrapamiento del nervio en dicha zona provoca una compresión nerviosa que lleva a disfunción en la conducción provocando el cuadro clínico clásico de dolor, parestesias (sensación de hormigueo o adormecimiento) e hinchazón de algunos dedos de la mano, las molestias pueden irradiarse al codo e incluso al hombro. Es frecuente que las molestias empeoren por la noche o en relación a actividades que requieren tener flexionada la muñeca tales como conducir o tomar el teléfono. En casos más avanzados puede haber pérdida de fuerza o de destreza en la mano afectada.

            El síndrome del túnel del carpo es el atrapamiento nervioso más frecuente de la extremidad superior, estando presente en cerca de un 0,1-0,5% de la población. Es más frecuente en mujeres y se presenta en general cerca de los 50 años. En la mayoría de los casos es bilateral, afecta ambas muñecas en el 50-80% de los enfermos.

            La causa que genera esta enfermedad es la mayoría de las veces idiopática (no se encuentra causa alguna), pero hay personas en las cuales se puede identificar algún factor causal como fracturas, sobreuso, neuropatías (como en la diabetes), embarazo, hipotiroidismo, insuficiencia renal, uso de anticonceptivos orales, artritis reumatoide y tumores (habitualmente quistes sinoviales benignos).

            El estudio complementario habitual que se realiza en los pacientes con sospecha de síndrome de túnel de carpo es la electromiografía con velocidad de conducción, y eventualmente si se cuenta con los recursos necesarios se puede complementar con una ecografía.

 

TRATAMIENTO MEDICO

            El tratamiento médico presenta buenos resultados en el corto plazo, con mejoría de hasta un 80% de los pacientes, pero esta mejoría es solo transitoria y hay una alta tasa de recaída de los síntomas por lo que los pacientes terminan finalmente casi siempre en cirugía.

            Para el tratamiento médico se pueden utilizar infiltraciones de corticoides, férula de muñeca y analgésicos.

 

TRATAMIENTO QUIRURGICO

            Se recomienda el tratamiento quirúrgico a pacientes con síntomas leves o moderados que han fallado al manejo con tratamiento médico o no están dispuestos a realizarlo, y a pacientes con síntomas severos.

            La cirugía se realiza generalmente de manera ambulatoria, con anestesia regional y el paciente puede irse a su casa el mismo día. En general se les deja un vendaje voluminoso con el cual deben permanecer por siete a diez días. Dependiendo de la actividad laboral, se podrá retomar las funciones habituales en un corto tiempo.

            Como en toda cirugía, existe siempre el riesgo de potenciales complicaciones. La principal complicación es realizar un mal diagnostico, con lo cual la cirugía no será exitosa ya que el paciente persistirá con molestias. Otras complicaciones son infección del sitio operatorio, hematomas, lesión nerviosa, dolor en la cicatriz, adherencias a piel o tendones y síndrome de dolor regional complejo.

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GENU VALGO 

DEFINICION

                El genu valgo es la variación del  eje de las extremidades inferiores, en el plano  frontal  en la que existe un aumento del espacio entre los tobillos al mantener  las rodillas juntas.  Se conoce como rodillas en X  o en forma de tijeras (fig. 1).

                                                     

ETIOLOGIA

                Durante el crecimiento se producen variaciones normales (fisiológicas) en el alineamiento angular de las extremidades  inferiores (fig. 2). En el recién nacido se aprecia rotación medial tibiofemoral y arqueamiento lateral de la rodilla (genu varo) que aumenta con la bipedestación cuando el niño comienza a pararse y caminar,  llegando a su máximo alrededor de los 18 meses. Posteriormente se desarrolla el genu valgo que se presenta en forma más prominente entre los 3 y 4 años de vida. Alrededor de los 8 años se logra el alineamiento definitivo de las extremidades inferiores.

                Todo este proceso es normal y se debe a diversas fuerzas que actúan sobre las extremidades cuyas estructuras de sostén articular están en desarrollo. Esta es la principal causa de Genu Valgo, también llamado genu valgo fisiológico, y que como se dijo es parte del desarrollo normal.          

                Existen además una serie de condiciones clínicas patológicas que pueden provocar alteraciones en el alineamiento angular de las extremidades inferiores, generando un Genu Valgo patológico. Alteraciones congénitas, displasias óseas, traumatismos con lesión de placa de crecimiento, infecciones óseas, alteraciones metabólicas, patologías inflamatorias pueden ser causa de Genu Valgo. Estas otras enfermedades deben ser evaluadas y seguidas de cerca por un traumatólogo infantil con el fin de tratarlas oportunamente.